«Частота инсультов при COVID-19 в восемь раз выше, чем при гриппе»
Переболевшие COVID-19 часто жалуются на полное отсутствие обоняния (аносмию) и извращение восприятия запахов (паросмию). Врачи предполагают, что, когда такие нарушения длятся месяцами, речь идет о поражении черепных нервов, но пока не знают, как помочь пациентам заново обрести эти ощущения. Самым тяжелым осложнением, возникающим на фоне коронавируса, считается церебральный инсульт, на втором месте — инфекционные поражения центральной нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты), на третьем — аутоиммунные сбои. Все они представляют угрозу жизни пациента. Об этих и других последствиях болезни «Известиям» рассказал профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», главный внештатный невролог Минздрава России Михаил Мартынов.
Ни вкуса, ни сна
— Многих переболевших COVID-19 волнуют утрата и искажение обоняния и вкуса. Такие симптомы в отдельных случаях могут сохраняться по несколько месяцев. С чем это связано? У кого чаще возникает такая симптоматика?
— При COVID-19 может происходить поражение черепных нервов, включая нервы, которые отвечают за обоняние и вкус. Механизм развития нарушений обоняния и вкуса при ковиде еще до конца не изучен. Пока исследований в этой области в мире не очень много.
Предполагается, что нарушение обоняния и вкуса может быть связано с поражением вирусом SARS-CoV-2 обонятельного и вкусового эпителия, который окружает нервные окончания и в котором имеются рецепторы ACE2, или же, собственно, с поражением этих нервов. Имеющиеся на данный момент исследования говорят о том, что чаще всего речь идет о поражении эпителия. Однако в ряде случаев возможно и непосредственное поражение этих нервов с возможным дальнейшим распространением вируса по периневральным пространствам в головной мозг. Первые описания этих процессов были сделаны в Китае и Англии: выяснилось, что утрата обоняния и вкуса чаще сочетается с бессимптомным или легким течением заболевания и обычно встречается у молодых.
— Случается ли утрата обоняния и вкуса при других заболеваниях?
— Да, снижение или утрата обоняния и вкуса может наблюдаться при других вирусных инфекциях. Однако особенность потери обоняния и вкуса при COVID-19 заключается в том, что эти симптомы возникают в самом начале болезни на фоне практически полного отсутствия катаральных явлений (насморка, заложенности носа). При других острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) тоже может быть временное ухудшение обоняния и/или вкуса, но это в большей степени связано как раз с появлением катаральных явлений.
— С чем связано длительное сохранение таких симптомов?
— В большинстве случаев отсутствие вкусов и запахов сохраняется полторы-две недели, в единичных симптомы могут наблюдаться несколько месяцев. Такие клинические наблюдения нуждаются в детальном изучении, и, возможно, именно в этих случаях происходит поражение непосредственно областей в головном мозге, которые отвечают за проведение и восприятие обонятельных и вкусовых ощущений.
— Можно ли каким-то образом ускорить возвращение вкуса и запахов?
— Специфических методов лечения по ускорению восстановления обоняния и вкуса пока не разработано. Это в первую очередь связано с тем, что мы еще не до конца знаем механизмы, лежащие в основе этих расстройств, — прошедшего времени с начала пандемии для изучения этого явления недостаточно. Пока идет накопление знаний. Единственный совет, который можно рекомендовать не только при потере обоняния и вкуса, но и при других осложнениях при коронавирусе, — соблюдать режим и предписания медицинского персонала, не подвергать себя психоэмоциональным и физическим нагрузкам.
— Переболевшие COVID-19 также нередко жалуются на нарушение сна. С чем оно связано?
— Первая и основная причина в том, что заболевший человек, особенно при тяжелом течении болезни, постоянно находится в стрессе, в тревоге, что, естественно, негативно влияет на сон. У большинства развивается астеническое состояние, которое также способствует нарушениям сна. По данным наших зарубежных коллег, определенный эффект оказывают негативные новости, связанные с COVID-19, а также жесткие карантинные ограничения, которые способствуют тревожным настроениям и ухудшению сна. Чаще всего такие нарушения постепенно проходят самостоятельно. В редких случаях, если они сохраняются больше двух месяцев, по рекомендации врача могут быть назначены мягкие седативные препараты.
Три всадника коронавируса
— Какие неврологические заболевания, возникающие у больных COVID-19, можно считать самыми серьезными?
— Наиболее тяжелые заболевания, которые могут осложнять острый период COVID-19, а также рассматриваться как его последствие, — это церебральный инсульт (чаще встречаются ишемические инсульты, реже — геморрагические), инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты) и аутоиммунные поражения, в частности синдром Гийена–Барре. Развитие этих осложнений утяжеляет течение собственно коронавирусной инфекции и создает дополнительную угрозу восстановлению неврологических функций и даже жизни пациента.
— В чем особенности каждого из этих тяжелых осложнений?
— Развитию ишемических или геморрагических инсультов при COVID-19 способствуют уже имеющиеся у пациента факторы риска: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания сердца, нарушения липидного спектра и пр. Иногда бывает, что пациенту с инсультом не успели поставить диагноз COVID-19, потому что инсульт развился в латентную фазу инфекции. В целом инсульты, в первую очередь ишемический, при коронавирусе возникают вследствие эндотелиальной дисфункции и системной воспалительной реакции, которые способствуют возникновению диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сдвигу гемостаза в прокоагуляционное состояние (характеризуется повышенной свертываемостью крови) и возникновению тромбозов и геморрагий.
Другие осложнения COVID-19 — это инфекционные процессы: менингиты и менингоэнцефалиты, которые также утяжеляют течение основного заболевания и требуют специфической терапии.
Вирус SARS-CoV-2 может привести к поражениям периферической нервной системы. Это аутоиммунные полиневропатии по типу синдрома Гийена–Барре (состояния, при которых иммунная система человека атакует собственные периферические нервы). Синдром проявляется нарастающей мышечной слабостью (парезами, плегиями), появлением чувствительных нарушений в конечностях, болями в них. Двигательные и чувствительные нарушения часто носят восходящий характер: сначала поражаются ноги, затем руки. Это сложное и серьезное состояние для больного и для врачей. Механизм появления аутоиммунных осложнений при ковиде пока не до конца ясен. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) определяются характерные для синдрома Гийена–Барре изменения, а РНК-вируса в ЦСЖ мы чаще всего не находим.
— Есть ли статистика, насколько чаще у болеющих коронавирусной инфекцией случаются инсульты?
— Первые цифры были представлены в мае-июне прошлого года учеными США. Они сопоставили число осложнений в виде церебральных инсультов в апреле-мае у тех пациентов, которые болели гриппом, и у тех, кто болел COVID-19. Выяснилось, что частота сосудистых осложнений в виде церебральных инсультов у больных с COVID-19 в восемь раз выше, чем у пациентов с гриппом (1,6% и 0,2% соответственно).
Лучшим способом избежать тяжелых последствий заболеваний является вакцинация, тем более что у нас в стране она доступна и совершенно бесплатна для граждан. Возможные побочные реакции (подъем температуры, головная боль, местная реакция) не идут ни в какое сравнение с теми серьезными последствиями, которые зачастую вызывает COVID-19.
Загадочная инфекция
— Люди, которые уже имеют болезни нервной системы, тяжелее переносят COVID-19?
— Сегодня нет данных о том, что, например, болезнь Паркинсона или рассеянный склероз утяжеляют течение COVID-19. Скорее всего, тяжесть заболевания связана с особенностями индивидуального иммунного ответа, а также с имеющимися у заболевшего факторами риска. Допустим, у человека артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточный вес. Эти факторы уже могут серьезно усложнить течение коронавирусной инфекции. В то же время встречаются случаи, когда пациенты с неврологическими заболеваниями переносили COVID-19 в бессимптомной и легкой форме. Пациент может иметь болезнь Паркинсона, но при этом у него хороший иммунитет, и инфекция протекает относительно легко. В целом важно наблюдать за пациентами с неврологическими заболеваниями, которые перенесли COVID-19, чтобы понимать возможность отсроченных последствий этой инфекции для нервной системы.
— В поликлиниках крайне сложно попасть к неврологу. С чем это связано? Как быть человеку, который имеет неврологические проблемы после COVID-19, но не может попасть к профильному врачу?
— Невролог считается узким специалистом, и попасть на прием иногда действительно бывает нелегко. Такая ситуация характерна не только для России. В Западной Европе и Северной Америке неврологов еще меньше, чем в нашей стране. Например, в Британии примерно тысяча специалистов на всю страну (при населении более 66 млн человек), и там невролог обычно выступает в качестве консультанта, а не лечащего врача. У нас в стране около 28 тыс. неврологов. Они занимают шестое место по численности после врачей терапевтического и хирургического профиля, акушеров-гинекологов, педиатров и стоматологов. К тому же на реабилитацию пациента с нетяжелыми неврологическими осложнениями COVID-19 может направить и терапевт.
— Насколько доступной в разгар пандемии была профильная медицинская помощь пациентам с неврологическими заболеваниями?
— Пандемия не оказала существенного влияния на оказание помощи больным с заболеваниями нервной системы. Под эгидой Всероссийского общества неврологов в этот период были изданы рекомендации по оказанию помощи больным с церебральным инсультом, рассеянным склерозом. При невозможности очного контакта максимальное внимание было уделено дистанционным консультациям. Конечно, какая-то часть неврологов была вынуждена оказывать помощь больным с COVID-19 в профилированных для этого медучреждениях наравне с другими специалистами. Но это не привело к драматическим результатам.
— Что, на ваш взгляд, отличает пандемию COVID-19 от ряда других эпидемий тяжелых заболеваний?
— Она отличается от предыдущих тем, что чаще происходит поражение не только основной для вируса системы (в данном случае дыхательной), но и многих других. Осложнения, в том числе со стороны нервной системы, возникают далеко не у всех, и пока не полностью ясно, с чем это связано. Нужно глубоко изучать последствия болезни. В целом эта пандемия поставила перед нами немало загадок и задач, которые еще предстоит разгадывать и решать.
